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        《巴中市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》解讀

        2021-10-15 16:53 來源:巴中市醫療保障局 點擊量:

            一、修訂背景

        《巴中市城鄉居民基本醫療保險實施細則》(巴府辦發〔2015〕62號)有效期滿。中央、省有關政策文件對醫保政策進行了調整,相關內容已不適應當前醫療保障事業的發展,亟需修改完善,以滿足新時代新形勢醫保工作需要。新修訂的《巴中市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》與國家機構改革職能調整和《國家醫療保障待遇清單(2020年版)》等中央、省有關政策文件相適應,遵循客觀規律,公平適度保障城鄉居民基本醫療保障權益。

        二、基本原則

        巴中市城鄉居民基本醫療保險實行市級統籌。堅持以人民健康為中心,依法覆蓋全民;堅持量力而行、盡力而為、應保盡保、保障基本;堅持籌資標準和保障能力與全市經濟社會發展水平相適應;堅持權利與義務相對應,實行個人繳費和政府補助相結合;堅持以收定支、收支平衡,確?;鹂沙掷m。

        三、主要內容

        《巴中市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》(以下簡稱《實施辦法》)共九章四十條,主要包括總則、參保對象和義務、基金籌集及標準、參保及繳費、醫療保險關系轉接、醫療保險待遇、醫療服務及費用結算管理、基金管理和監督、附則等九個方面內容。

        第一章總則。主要對《實施辦法》制定依據、遵循原則、市級統籌“六統一”、部門職能職責等進行了明確。

        第二章參保對象和義務。對城鄉居民參保范圍和對象進行了明確。

        第三章基金籌集及標準。主要對城鄉居民醫?;I資方式、籌資標準進行了明確。

        第四章參保及繳費。主要對參保方式、繳費渠道、參保繳費時間及待遇享受期、特殊人群參保繳費等內容進行了明確。

        第五章醫療保險關系轉接。主要對參保人因就業狀態變化在不同醫保制度間轉接進行了明確。

        第六章醫療保險待遇。主要對城鄉居民醫保待遇種類及報銷規定進行了明確。

        第七章醫療服務及費用結算管理。主要對定點醫藥機構協議簽訂及權、責、義的約定,參保人員的結算時間、方式及城鄉居民醫?;鸶顿M制度等內容進行了明確。

        第八章基金管理和監督。主要對城鄉居民醫?;饘嵭蓄A算管理及納入市財政專戶統一管理、基金監督等制度進行了明確。

        第九章附則。規定本《實施辦法》自2021年11月1日起施行,有效期5年。

        四、主要修訂內容

        (一)主管部門。由于國家機構改革職能調整,將醫保的主管部門由原人力資源社會保障部門調整為醫療保障部門。

        (二)征收部門。根據機構職能調整,城鄉居民個人籌資征收由醫保經辦機構調整為稅務部門。

        (三)籌資時間:根據《四川省城鄉居民基本醫療保險經辦規程》規定,將“城鄉居民于每年10月1日至當年12月31日前一次性繳納次年度醫療保險費”修訂為“每年9月1日至12月31日為下年度集中參保繳費期,城鄉居民應在集中參保繳費期內足額繳費,因特殊情況繳費期可延期至次年2月底”。

        (四)新生兒繳費。根據《國家醫保局 財政部 國家稅務局關于加強和改進基本醫療保險參保工作的指導意見》(醫保發〔2020〕33號)規定,將“新生兒出生當年個人不繳費”修訂為“原則上出生后90天內參加城鄉居民基本醫療保險的,自出生之日所發生的醫療費用納入醫保報銷;出生當年超過90天參加城鄉居民基本醫療保險的,自繳費之日起享受醫保待遇”。

        (五)中途繳費人員。為確保人人公平享有醫保待遇,增加“參保繳費期結束后,當年畢業的大中專學生、退役軍人和刑滿釋放等人員可以申請參保繳費,繳費標準不變,自參保繳費之日起享受醫保待遇”。

        (六)醫藥費豁免制度。根據《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》(中發〔2020〕5號)規定,增加了“特殊群體、特定疾病醫藥費的豁免按國家和省相關規定執行”條款。

        (七)住院報銷起付標準。將市外住院報銷起付標準700元修訂為1000元,擬通過醫保待遇杠桿調節,更好地促進分級診療制度實施。該標準也是川東北五市最低標準。

        (八)提高連續參保人員報銷比例。為鼓勵城鄉居民連續在我市參保,鞏固和提高我市參保率,增強基金保障能力,提高參保人員保障水平。增加“從2021年起,連續參保達到一定年限且未報銷過住院當年醫療費用的,提高首次報銷住院醫療費用自然年度內的基本醫療保險報銷比例:連續參保第四年提高1%;連續參保第五年提高2%;連續參保第六年及以上提高3%”。

        (九)門診特殊疾病。針對我市參保居民反映門診特殊疾病病種較少情況,結合省級有關文件精神,組織醫學專家綜合論證后,在醫?;鹂沙惺芮疤嵯滦略隽?1個門診特殊疾病病種。

        (十)雙向轉診起付標準。根據《四川省衛生計生委 四川省委宣傳部 四川省發展改革委等六部門關于建立完善分級診療制度的意見》(川衛辦發〔2014〕257號)規定,增加了“參保城鄉居民在一個治療過程中因病情需要雙向轉診的,由低級別定點醫療機構轉往高級別定點醫療機構,只補計起付標準差額;由高級別定點醫療機構轉往同級別或低級別定點醫療機構,不再另計起付標準。轉診轉院由醫療機構嚴格按照政策規定辦理”。

        (十一)民營與公立待遇區別問題。根據《優化營商環境條例》中公平競爭規定,在起付標準和報銷比例中取消“民營”一詞。

        (十二)城鄉居民大病保險。城鄉居民大病保險有關條款規定不再列入《辦法》,修訂為“城鄉居民大病保險制度由市醫療保障局會同相關部門另行制定”。

        (十三)參保資助對象。將 “城鎮三無人員、農村五保戶、Ⅰ至Ⅱ級殘疾人、重性精神病人等特殊人員個人繳費由其戶籍所在地縣(區)民政部門、殘聯提供相關資料并為其參保繳費給予補助”修訂為“特困人員、低保對象、防止返貧監測對象和已穩定脫貧人口由其戶籍所在地縣(區)民政、鄉村振興等部門提供相關人員信息資料,參保繳費按相關政策規定辦理”(備注:《特困人員認定辦法》(民發〔2021〕43號)。

        (十四)普通門診統籌。根據《四川省醫療保障局 四川省財政廳〈關于轉發國家醫療保障局 財政部關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知〉的通知》(川醫保發〔2019〕22號)規定:“對實行個人(家庭)賬戶的地區,要按照國家要求,于2020年前予以取消,并平穩過渡到門診統籌”。將按年定額劃撥和家庭拉通使用的個人(家庭)賬戶統籌方式修訂為從當年基金籌資總額中按固定比例提取基金的動態籌資辦法,并實行年限額報銷。

        (十五)最高支付限額。根據《國家醫保局 財政部關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》規定,將“城鄉居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額不低于全市城鎮居民上年度人均可支配收入的6倍”修訂為“城鄉居民基本醫療保險疊加城鄉居民大病保險最高支付限額不低于上年度我市城鄉居民人均可支配收入的6倍,最高支付限額標準由市醫療保障部門確定并公布”。

        (十六)中醫藥等特殊報銷政策。根據《國家醫保局 財政部關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》(2020年版)和四川省醫療保障局關于印發四川省醫療保障支持中醫藥發展若干政策的通知(川醫保辦發〔2021〕19號)文件規定。將原文中“對使用中醫非藥物療法、中藥治療的,其醫療費用報銷比例提高5%。對使用國家基本藥物的,其醫療費用報銷比例提高5%”修訂為“中醫非藥物療法、中藥飲片、國家談判藥品、高值藥品和高值耗材按國家、省相關規定執行”。

        五、征求意見

        《實施辦法》通過書面函件、網站征集、座談會等形式征求了市、縣(區)有關單位(部門)和部分人大代表、政協委員、醫療機構及群眾代表的意見,按要求開展了合法性審查、公平競爭審查、社會穩定風險評估等法定程序。

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